Asesores - ICS Salud

Cuit Empleador o Titular Monotributista
(Sin guiones ni espacios)

Cat. de Monotributo

Razón Social

Codigo Obra Social Anterior

Cod. Obra Social Elegida
(Sin guiones ni espacios)

Sueldo Sujeto A Aportes
(Sin espacio, ni puntos ni comas ni signo “$”)

Aporte Estimado
(Si es unif. de aportes, el monto que aporta cada uno)

Unificación De Aportes SiNo

Cuit Empleador o Titular Monotributista
(Sin guiones ni espacios)

Cat. de Monotributo

Razón Social

Codigo Obra Social Anterior

Cod. Obra Social Elegida
(Sin guiones ni espacios)

Sueldo Sujeto A Aportes
(Sin espacio, ni puntos ni comas ni signo “$”)

Aporte Estimado
(Si es unif. de aportes, el monto que aporta cada uno)

DATOS DEL CLIENTE

Plan

Precio de lista

Operatoria O Descuento
(Porcentaje del mismo y cantidad de meses)

Cantidad de Capitas

Vigencia Activación

¿Dato Propio o Derivado? Dato PropioDerivado

DATOS MEDIO DE PAGO

Pagador TitularTercero

Cuil

Nombre Completo

e-Mail

Tarjeta

Número De Tc

Vencimiento

Banco Emisor

Tipo Tarjeta
(Visa, Master, Naranja, Amex, Etc)

Débito

Banco

N° CBU
(Sin Guiones Ni Espacios)

Referidos

Nombre Completo

Cuil
(Sin Guiones Ni Espacios)

DECLARACIÓN JURADA DE SALUD

Altura

Titular

Conyugue

F01

F02

F03

Peso

Titular

Conyugue

F01

F02

F03

Observaciones
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