Vendedor Nombre del Cliente Apellido del Cliente E-mail DNI Nro. de Celular (Formato 0351-152698745) Vigencia de la cobertura (Cliente) GRUPO FAMILIAR DNI Cónyuge Nombre y Apellido DNI Hijo 1 Nombre y Apellido DNI Hijo 2 Nombre y Apellido DNI Hijo 3 Nombre y Apellido DNI Hijo 4 Nombre y Apellido Origen del dato Dato propioDato derivado Canal de afiliación PYMEDesreguladoDirecto Plan Precio de lista Bonificación Comercial Cantidad de Capitas A pagar (SIN IVA) Observaciones Adjuntar archivo